《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》24條核心標(biāo)準(zhǔn)
《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》24條核心標(biāo)準(zhǔn)
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?來源：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》 醫(yī)院評審辦
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?為保持醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》對"最基本、最常用、最易做到，必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，而這些標(biāo)準(zhǔn)若未達合格之上的要求時，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)"，列為"重點/核心標(biāo)準(zhǔn)"，具備單項否決(終止評審進程)的作用，共24條。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(一)
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?將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(二)
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?明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。(1)開展脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。(2)建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)。(3)編制各類應(yīng)急預(yù)案。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(三)
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?實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的"綠色通道"，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。(1)實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。(2)對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。(3)有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(四)
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?醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。患者及其家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(五)
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?貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實行"首訴負(fù)責(zé)制"，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人，妥善處理醫(yī)療糾紛。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(六)
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?在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行"查對"制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(七)
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?有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。(1)實施"三步安全核查"，并正確記錄。(2)準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照"手術(shù)風(fēng)險評估"制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱．麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。(3)手術(shù)安全核查執(zhí)行率≥95%（隨機抽查）。(4)手術(shù)安全核查項目完整率≥95%（隨機抽查）。(5)各科質(zhì)量管理小組對手術(shù)部位識別標(biāo)示與手術(shù)安全核查執(zhí)行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。(6)醫(yī)務(wù)處、護理部對手術(shù)部位識別標(biāo)示與手術(shù)安全核查執(zhí)行情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。(7)院長對手術(shù)部位識別標(biāo)示與手術(shù)安全核查執(zhí)行情況每年至少有兩次以上全院管理系統(tǒng)改進措施，并有記錄。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(八)
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?有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(九)
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?對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行"授權(quán)"制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。(1)醫(yī)院有必要的組織與主管部門承擔(dān)新技術(shù)的準(zhǔn)入；手術(shù)、介入與麻醉等高風(fēng)險性診療技術(shù)的分級管理和人員資質(zhì)準(zhǔn)人的管理。(2)醫(yī)療、護理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。(3)對資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其操作權(quán)力：a.達不到操作許可必需條件的。b.對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。c.在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十)
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?科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療(檢查、藥物治療、手術(shù)／介入治療等)計劃／方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。(1)醫(yī)院對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的管理文件，做到讓每一位醫(yī)師均知曉。(2)對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十一)
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?科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，對"非計劃再次手術(shù)"與"手術(shù)并發(fā)癥"的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。(1)醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。(2)醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有"非計劃再次手術(shù)"的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十二)
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?有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。(1)麻醉后恢復(fù)室必須配備足夠數(shù)量的具有專業(yè)技術(shù)的醫(yī)護人員，其中至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。(2)麻醉后恢復(fù)室有書面的人室和出室標(biāo)準(zhǔn)，患者在恢復(fù)室內(nèi)一切監(jiān)護結(jié)果和處理都需記錄。(3)轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十三)
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?重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十四)
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?重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行"危重程度評分"，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。(1)醫(yī)院有制度規(guī)定，重癥醫(yī)學(xué)科收治患者的范圍與標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的流程，保障重癥醫(yī)學(xué)科的患者出口通暢。(2)醫(yī)院有制度規(guī)定，對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重度評估。(3)醫(yī)院與科室定期對重癥醫(yī)學(xué)科的資源使用的適宜性與診療質(zhì)量評價，提供分析報告。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十五)
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?醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品．并有監(jiān)督機制。(1)醫(yī)院根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定"抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則"，制定抗菌藥物分級管理制度，并檢查貫徹落實情況。(2)抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施。(3)落實各類手術(shù)（特別是I類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。(4)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立藥物使用評價體系，持續(xù)開展處方點評和用藥超常預(yù)警。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十六)
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?有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng),并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。(1)實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。(2)有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十七)
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?開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂，實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(1)有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。(2)輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，"三證"齊全。(3)輸血前，檢查從血庫領(lǐng)出血液。(4)有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。(5)有控制輸血感染的方案，與實施情況記錄。(6)有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十八)
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?有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。(1)有多重耐藥菌管理制度并實施。(2)臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面建立的合作機制快捷有效。(3)定期與不定期總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋至有關(guān)部門。(4)有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保沽與環(huán)境消毒的制度等。(5)對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的有效培訓(xùn)。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(十九)
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?采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3．對出院病案進行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(二十)
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?依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(二十一)
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?臨床護士護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。(1)結(jié)合醫(yī)院實際制定優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動方案并組織實施。(2)加強與患者的溝通交流，給予患者康復(fù)或健康指導(dǎo)。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(二十二)
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?水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(二十三)
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?醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。
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?單項否決標(biāo)準(zhǔn)(二十四)
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?有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。
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